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Prévoyance/Santé

14 janvier 2019

Comment décrypter sa complémentaire santé

 

Vous envisagez de souscrire une complémentaire santé afin de couvrir au mieux vos dépenses de santé. Etes-vous familier avec les mots clés de votre futur contrat ? SMAvie vous aide à les décrypter.

 

  • Les pourcentages

Les garanties proposées dans une complémentaire santé sont bien souvent exprimées en pourcentages. Que signifient ces pourcentages ? A quoi se réfèrent-ils ?

Exemple :

Vous consultez un médecin généraliste. La consultation vous coute 50 €. S’il s’agit de votre médecin traitant, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. L’Assurance Maladie vous rembourse alors 70 % du tarif de la consultation (tarif conventionné = 25 €) moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 €. Reste donc à votre charge 33,50 €.

 

Avec une complémentaire santé, une partie de ce reste à charge vous sera remboursé selon des conditions qui varient selon le contrat :

si le contrat couvre 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR), remboursement de la Sécurité sociale inclus : le remboursement de la complémentaire santé sera calculé de telle sorte que vous perceviez 100 % du tarif conventionné (moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire). Reste alors à votre charge : 50 – 1 – 25 = 24 €

Votre contrat peut également prévoir un remboursement à hauteur d’un pourcentage plus élevé de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Si le taux est par exemple de 170 % de la BR, vous percevrez au total 170 % du tarif conventionné (moins 1 € au titre de la participation forfaitaire). Reste alors au final à votre charge : 50 – 1 – (25×1,7) = 6,50 €

 

– s’il couvre 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de la Sécurité sociale non inclus : votre complémentaire santé vous remboursera 25 €. Le reste à charge final sera de 50  16,50  25 = 8,50 

 

– s’il couvre 100 % des frais réels : votre complémentaire santé financera le reste à charge après déduction de la part remboursée par la Sécurité sociale et de la participation forfaitaire de 1 €. Elle paiera dans ce cas 50  16,50  1 = 32,5 €. Ne restera à votre charge que les 1 € de participation forfaitaire.

 

A noter : quel que soit le niveau de la couverture, le total des remboursements (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra pas excéder le montant des dépenses réelles.

 

 

  • Les forfaits

Certaines dépenses sont couvertes par les complémentaires santé sous forme de forfait. Ceci est souvent le cas pour l’optique et les prothèses dentaires. Les forfaits concernent aussi parfois les frais de maternité, les médecines douces et les actes de prévention.

Il faudra alors vérifier si le forfait s’applique à chaque acte et sur une période donnée (un semestre, une année …). Il peut également s’appliquer par contrat ou par bénéficiaire du contrat :

– par contrat : le montant ou la limitation d’acte seront comptés pour le contrat. Si l’un des bénéficiaires utilise la garantie, le forfait sera déduit pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat.

– par bénéficiaire, le montant ou la limitation d’acte seront comptés pour chaque bénéficiaire.

 

 

Pour aller plus loin …

Découvrez BATISANTÉ Major, le contrat d’assurance santé complémentaire de SMAvie

 

 

 

 

 

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