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Remboursements santé

Prévoyance & Santé

24 juin 2020

Comment décrypter sa complémentaire santé

 

Vous envi­sa­gez de sous­crire une com­plé­men­taire san­té afin de cou­vrir au mieux vos dépenses de san­té. Etes-vous fami­lier avec les mots clés de votre futur contrat ? SMA­vie vous aide à les décrypter.

 

  • Les pourcentages

Les garan­ties pro­po­sées dans une com­plé­men­taire san­té sont bien sou­vent expri­mées en pour­cen­tages. Que signi­fient ces pour­cen­tages ? A quoi se réfèrent-ils ?

Exemple :

Vous consul­tez un méde­cin géné­ra­liste. La consul­ta­tion vous coute 50 €. S’il s’a­git de votre méde­cin trai­tant, vous êtes dans le par­cours de soins coor­don­nés. L’As­su­rance Mala­die vous rem­bourse alors 70 % du tarif de la consul­ta­tion (tarif conven­tion­né = 25 €) moins 1 € au titre de la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire, soit un rem­bour­se­ment de 16,50 €. Reste donc à votre charge 33,50 €.

 

Avec une com­plé­men­taire san­té, une par­tie de ce reste à charge vous sera rem­bour­sé selon des condi­tions qui varient selon le contrat :

- si le contrat couvre 100 % de la Base de Rem­bour­se­ment de la Sécu­ri­té sociale (BR), rem­bour­se­ment de la Sécu­ri­té sociale inclus : le rem­bour­se­ment de la com­plé­men­taire san­té sera cal­cu­lé de telle sorte que vous per­ce­viez 100 % du tarif conven­tion­né (moins 1 euro au titre de la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire). Reste alors à votre charge : 50 – 1 – 25 = 24 €

Votre contrat peut éga­le­ment pré­voir un rem­bour­se­ment à hau­teur d’un pour­cen­tage plus éle­vé de la Base de Rem­bour­se­ment (BR) de la Sécu­ri­té sociale. Si le taux est par exemple de 170 % de la BR, vous per­ce­vrez au total 170 % du tarif conven­tion­né (moins 1 € au titre de la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire). Reste alors au final à votre charge : 50 – 1 – (25x1,7) = 6,50 €

 

- s’il couvre 100 % de la Base de Rem­bour­se­ment de la Sécu­ri­té sociale, rem­bour­se­ment de la Sécu­ri­té sociale non inclus : votre com­plé­men­taire san­té vous rem­bour­se­ra 25 €. Le reste à charge final sera de 50 - 16,50 - 25 = 8,50 

 

- s’il couvre 100 % des frais réels : votre com­plé­men­taire san­té finan­ce­ra le reste à charge après déduc­tion de la part rem­bour­sée par la Sécu­ri­té sociale et de la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire de 1 €. Elle paie­ra dans ce cas 50 - 16,50 - 1 = 32,5 €. Ne res­te­ra à votre charge que les 1 € de par­ti­ci­pa­tion forfaitaire.

 

A noter : quel que soit le niveau de la cou­ver­ture, le total des rem­bour­se­ments (Sécu­ri­té sociale + com­plé­men­taire san­té) ne pour­ra pas excé­der le mon­tant des dépenses réelles.

 

 

  • Les forfaits

Cer­taines dépenses sont cou­vertes par les com­plé­men­taires san­té sous forme de for­fait. Ceci est sou­vent le cas pour l’optique et les pro­thèses den­taires. Les for­faits concernent aus­si par­fois les frais de mater­ni­té, les méde­cines douces et les actes de prévention.

Il fau­dra alors véri­fier si le for­fait s’applique à chaque acte et sur une période don­née (un semestre, une année …). Il peut éga­le­ment s’appliquer par contrat ou par béné­fi­ciaire du contrat :

- par contrat : le mon­tant ou la limi­ta­tion d’acte seront comp­tés pour le contrat. Si l’un des béné­fi­ciaires uti­lise la garan­tie, le for­fait sera déduit pour l’ensemble des béné­fi­ciaires du contrat.

- par béné­fi­ciaire, le mon­tant ou la limi­ta­tion d’acte seront comp­tés pour chaque bénéficiaire.

 

 

Pour aller plus loin …

Décou­vrez BATISANTÉ Major, le contrat d’assurance san­té com­plé­men­taire de SMAvie

 

 

 

 

 

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