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Prévoyance & Santé

8 octobre 2017

Bien choisir sa complémentaire santé

 

Une com­plé­men­taire san­té prend en charge une par­tie des dépenses de san­té afin de com­plé­ter les rem­bour­se­ments de la Sécu­ri­té sociale. Le meilleur contrat est bien évi­dem­ment celui qui couvre les frais de san­té que vous savez indis­pen­sables pour vous. Pour bien le choi­sir, il faut donc bien le lire.

 

Pré­sen­ta­tion de quelques élé­ments utiles à connaître

Le prin­cipe des contrats responsables

Une com­plé­men­taire san­té est un contrat dit « res­pon­sable » lors­qu’il par­ti­cipe à la maî­trise des dépenses de l’As­su­rance mala­die. Il res­pon­sa­bi­lise les assu­rés en leur impo­sant d’a­bord le par­cours de soins coor­don­nés. Pour être inté­gra­le­ment rem­bour­sés, l’as­su­ré doit donc décla­rer un méde­cin trai­tant à l’As­su­rance mala­die, puis le consul­ter en priorité.

Si l’as­su­ré ne suit pas ce par­cours, cela aura un double effet. D’une part, la Sécu­ri­té sociale bais­se­ra sa part de rem­bour­se­ment (30 % au lieu de 70 %). D’autre part le contrat de com­plé­men­taire san­té refu­se­ra de rem­bour­ser la différence.

Dans quelques cas seule­ment, il est pos­sible de consul­ter direc­te­ment sans pas­ser par son méde­cin réfé­rent. Il s’a­git des consul­ta­tions chez un den­tiste, un gyné­co­logue, un oph­tal­mo­logue, un psy­chiatre, des soins d’urgences…

 

Le bou­quet mini­mum de garanties

Un contrat res­pon­sable pro­pose un bou­quet mini­mum de garan­ties qui peut être amé­lio­ré selon les offres. Le ticket modé­ra­teur doit être rem­bour­sé à 100 % pour tous les soins sauf pour les médi­ca­ments à ser­vice médi­cal ren­du modé­ré ou faible.

Les soins den­taires doivent être pris en charge à hau­teur d’au moins 125 % du tarif de la Sécu­ri­té sociale. Les rem­bour­se­ments d’op­tique doivent être com­pris entre 100 € et 200 € selon la com­plexi­té du verre. Et ils sont limi­tés à 1 paire tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’é­vo­lu­tion de la vue. Le for­fait jour­na­lier hos­pi­ta­lier doit être rem­bour­sé (sauf dans les struc­tures d’hé­ber­ge­ment médi­co-sociales où la prise en charge dépend des contrats). L’ho­méo­pa­thie et les cures ther­males sont admises. Cepen­dant les prises en charge peuvent varier d’un contrat à l’autre. Tous ces points sont donc à lire et à com­pa­rer entre eux, en fonc­tion de ses besoins.

 

La fran­chise médi­cale et les pla­fonds d’indemnisation

La fran­chise est une somme lais­sée à la charge de l’as­su­ré. Lors­qu’elle est fixée par la Sécu­ri­té sociale, la com­plé­men­taire san­té ne la rem­bourse pas. En revanche, si elle est fixée par la com­plé­men­taire san­té, elle est négo­ciable. Il en est de même pour les pla­fonds d’in­dem­ni­sa­tion qui limitent les rem­bour­se­ments à un for­fait ou à une somme maxi­male annuelle. Un autre arbi­trage à mener pour adap­ter au mieux son contrat à ses besoins.

 

Pour aller plus loin …

Décou­vrez BATISANTÉ Major, le contrat d’as­su­rance san­té com­plé­men­taire de SMAvie

 

 

 

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