Une complémentaire santé prend en charge une partie des dépenses de santé afin de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Le meilleur contrat est bien évidemment celui qui couvre les frais de santé que vous savez indispensables pour vous. Pour bien le choisir, il faut donc bien le lire.
Présentation de quelques éléments utiles à connaître
Le principe des contrats responsables
Une complémentaire santé est un contrat dit « responsable » lorsqu’il participe à la maîtrise des dépenses de l’Assurance maladie. Il responsabilise les assurés en leur imposant d’abord le parcours de soins coordonnés. Pour être intégralement remboursés, l’assuré doit donc déclarer un médecin traitant à l’Assurance maladie, puis le consulter en priorité.
Si l’assuré ne suit pas ce parcours, cela aura un double effet. D’une part, la Sécurité sociale baissera sa part de remboursement (30 % au lieu de 70 %). D’autre part le contrat de complémentaire santé refusera de rembourser la différence.
Dans quelques cas seulement, il est possible de consulter directement sans passer par son médecin référent. Il s’agit des consultations chez un dentiste, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, des soins d’urgences…
Le bouquet minimum de garanties
Un contrat responsable propose un bouquet minimum de garanties qui peut être amélioré selon les offres. Le ticket modérateur doit être remboursé à 100 % pour tous les soins sauf pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible.
Les soins dentaires doivent être pris en charge à hauteur d’au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale. Les remboursements d’optique doivent être compris entre 100 € et 200 € selon la complexité du verre. Et ils sont limités à 1 paire tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue. Le forfait journalier hospitalier doit être remboursé (sauf dans les structures d’hébergement médico-sociales où la prise en charge dépend des contrats). L’homéopathie et les cures thermales sont admises. Cependant les prises en charge peuvent varier d’un contrat à l’autre. Tous ces points sont donc à lire et à comparer entre eux, en fonction de ses besoins.
La franchise médicale et les plafonds d’indemnisation
La franchise est une somme laissée à la charge de l’assuré. Lorsqu’elle est fixée par la Sécurité sociale, la complémentaire santé ne la rembourse pas. En revanche, si elle est fixée par la complémentaire santé, elle est négociable. Il en est de même pour les plafonds d’indemnisation qui limitent les remboursements à un forfait ou à une somme maximale annuelle. Un autre arbitrage à mener pour adapter au mieux son contrat à ses besoins.
Pour aller plus loin …
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