Forfait journalier, parcours de soins coordonnées, tiers payant, l’assurance santé recourt à certaines terminologies bien spécifiques à son secteur. Pour vous familiarisez avec ces mots, découvrez le lexique de votre santé.
Base de remboursement (BR) ou Tarif de convention
Tarif fixé par la Sécurité sociale permettant de calculer le montant du remboursement de chaque acte médical.
Dépassement d’honoraires
Partie du tarif pratiqué par un professionnel du secteur de la santé qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale.
Forfait journalier ou Forfait hospitalier
Tarif de 18 € par jour (13,50 € en service psychiatrique d’un établissement de santé), facturé aux patients qui passent plus de 24 heures à l’hôpital, pour couvrir leurs frais de séjour (hébergement, restauration). En sont exonérés : les femmes enceintes, les nourrissons, les personnes souffrant d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide Médicale d’Etat (AME). Les personnes souffrant d’une affection de longue durée y sont assujetties. Depuis janvier 2015, les contrats d’assurance santé complémentaire responsables doivent prendre en charge le forfait hospitalier.
Franchise
Part des frais de santé laissée à la charge de l’assuré.
Médecin conventionné
Médecin dont le tarif est aligné sur la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. Dans ce cas, l’intégralité de ce tarif est remboursée à l’assuré (70 % par l’Assurance maladie, 30 % par la mutuelle).
Médecin traitant
Médecin référent choisi par l’assuré pour jouer un rôle central dans son suivi médical. Sauf pour quelques consultations directes autorisées (dentiste, gynécologue…), l’essentiel de la prévention et des soins doivent être coordonnés par le médecin traitant.
Contrat responsable
Un contrat d’assurance santé complémentaire responsable limite les prises en charge complémentaires pour freiner la dérive des dépenses de santé. Par exemple, il ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.
Parcours de soins coordonnés
Parcours imposé aux patients commençant par la consultation obligatoire du médecin traitant. défaut, les remboursements sont réduits. Il y a quelques exceptions, comme par exemple les soins d’urgence, les soins dentaires, l’ophtalmologie, la gynécologie, la psychiatrie, pour lesquels le médecin spécialiste peut être consulté directement.
Taux de remboursement
Pourcentage appliqué à la base de remboursement pour déterminer le montant du remboursement d’un acte médical.
Ticket modérateur ou Reste à charge
Part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Le plus souvent il est pris en charge par la complémentaire santé.
Tiers payant
Versement direct des frais par l’Assurance maladie au professionnel de santé (médecin, pharmacien…), sans que l’assuré n’ait besoin d’avancer la somme.
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