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Prévoyance & Santé

6 octobre 2017

Les mots de votre santé

 

For­fait jour­na­lier, par­cours de soins coor­don­nées, tiers payant, l’as­su­rance san­té recourt à cer­taines ter­mi­no­lo­gies bien spé­ci­fiques à son sec­teur. Pour vous fami­lia­ri­sez avec ces mots, décou­vrez le lexique de votre santé.

 

Base de rem­bour­se­ment (BR) ou Tarif de convention 

Tarif fixé par la Sécu­ri­té sociale per­met­tant de cal­cu­ler le mon­tant du rem­bour­se­ment de chaque acte médical.

 

Dépas­se­ment d’honoraires

Par­tie du tarif pra­ti­qué par un pro­fes­sion­nel du sec­teur de la san­té qui n’est pas prise en charge par la Sécu­ri­té sociale.

 

For­fait jour­na­lier ou For­fait hospitalier 

Tarif de 18 € par jour (13,50 € en ser­vice psy­chia­trique d’un éta­blis­se­ment de san­té), fac­tu­ré aux patients qui passent plus de 24 heures à l’hô­pi­tal, pour cou­vrir leurs frais de séjour (héber­ge­ment, res­tau­ra­tion). En sont exo­né­rés : les femmes enceintes, les nour­ris­sons, les per­sonnes souf­frant d’une mala­die pro­fes­sion­nelle ou d’un acci­dent du tra­vail et les béné­fi­ciaires de la CMU com­plé­men­taire ou de l’aide Médi­cale d’E­tat (AME). Les per­sonnes souf­frant d’une affec­tion de longue durée y sont assu­jet­ties. Depuis jan­vier 2015, les contrats d’as­su­rance san­té com­plé­men­taire res­pon­sables doivent prendre en charge le for­fait hospitalier.

 

Fran­chise

Part des frais de san­té lais­sée à la charge de l’assuré.

 

Méde­cin conventionné

Méde­cin dont le tarif est ali­gné sur la base de rem­bour­se­ment fixée par la Sécu­ri­té sociale. Dans ce cas, l’in­té­gra­li­té de ce tarif est rem­bour­sée à l’as­su­ré (70 % par l’As­su­rance mala­die, 30 % par la mutuelle).

 

Méde­cin traitant

Méde­cin réfé­rent choi­si par l’as­su­ré pour jouer un rôle cen­tral dans son sui­vi médi­cal. Sauf pour quelques consul­ta­tions directes auto­ri­sées (den­tiste, gyné­co­logue…), l’es­sen­tiel de la pré­ven­tion et des soins doivent être coor­don­nés par le méde­cin traitant.

 

Contrat res­pon­sable 

Un contrat d’as­su­rance san­té com­plé­men­taire res­pon­sable limite les prises en charge com­plé­men­taires pour frei­ner la dérive des dépenses de san­té. Par exemple, il ne rem­bourse pas les dépas­se­ments d’honoraires.

 

Par­cours de soins coordonnés

Par­cours impo­sé aux patients com­men­çant par la consul­ta­tion obli­ga­toire du méde­cin trai­tant. défaut, les rem­bour­se­ments sont réduits. Il y a quelques excep­tions, comme par exemple les soins d’ur­gence, les soins den­taires, l’oph­tal­mo­lo­gie, la gyné­co­lo­gie, la psy­chia­trie, pour les­quels le méde­cin spé­cia­liste peut être consul­té directement.

 

Taux de remboursement

Pour­cen­tage appli­qué à  la base de rem­bour­se­ment pour déter­mi­ner le mon­tant du rem­bour­se­ment d’un acte médical.

 

Ticket modé­ra­teur ou Reste à charge

Part des frais de san­té qui reste à la charge de l’as­su­ré après le rem­bour­se­ment de l’As­su­rance mala­die. Le plus sou­vent il est pris en charge par la com­plé­men­taire santé.

 

Tiers payant

Ver­se­ment direct des frais par l’As­su­rance mala­die au pro­fes­sion­nel de san­té (méde­cin, phar­ma­cien…), sans que l’as­su­ré n’ait besoin d’a­van­cer la somme.

 

 

 

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