Les frais de santé sont pris en charge par la Sécurité sociale. Mais ce régime obligatoire ne couvre pas l’intégralité des frais médicaux. Il est donc important de disposer d’une complémentaire santé voire… d’une surcomplémentaire pour être mieux remboursé.
Couverture de base
L’assurance Maladie fixe pour chaque acte et chaque produit :
- une Base de Remboursement (BR) qui correspond à son tarif de référence appelé également « Tarif de convention » ou « Tarif de base »
- un taux de remboursement applicable à cette base
Il reste à la charge du patient ce qu’on appelle le Ticket modérateur, soit la différence entre les frais réels et le montant remboursé par l’assurance Maladie.
Exemple : pour la pose d’une couronne dentaire, la base de remboursement est de 107,50 € et le taux de remboursement de 70 %. L’assurance maladie vous rembourse donc : (107,50 x 70 %), soit 75,25 €, quels que soient les frais réellement engagés.
Cette couverture de base est obligatoire. Elle bénéficie de façon identique à tous les salariés et travailleurs indépendants.
Complémentaire santé
L’assurance complémentaire santé prend en charge tout ou partie des dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie obligatoire. Elle finance :
- au minimum le Ticket modérateur, c’est à dire la part non remboursée par l’Assurance Maladie
- les dépassements d’honoraires dans les limites fixées par le contrat d’assurance. Les garanties sont indiquées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (dans la limite des frais qui sont réellement dépensés).
Exemple : pour la pose d’une couronne dentaire, les frais réellement engagés sont de 550 €. L’assurance maladie vous rembourse 75,25 €. Reste à votre charge 474,75 €. Si votre assurance complémentaire prévoit une garantie de 200 % du tarif de base de la Sécurité sociale (107,50 € pour ce type de soins dentaires), votre assureur vous remboursera en plus 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, soit 215 €. Reste alors à votre charge 259,75 €.
Une complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit en adhérant à la mutuelle d’entreprise proposée par son employeur.
Surcomplémentaire santé
La surcomplémentaire santé permet de compléter les remboursements du régime obligatoire et de la complémentaire santé.
Elle est généralement choisie par des salariés qui bénéficient déjà d’une complémentaire santé dans le cadre de leur entreprise mais qui voudraient renforcer leur couverture sur des frais couteux peu ou pas pris en charge comme les prothèses dentaires, l’optique, l’orthodontie, les dépassements d’honoraires de spécialistes…
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